Регистрация на пациент

Моля, попълнете Вашите данни по-долу.

Лична информация

Адрес

Данни за контакт

Имате ли заболявания или алергии, за които желаете да ни информирате?*

Пушите ли?*

Боледували ли сте от Хепатит A, B, C?*

Заразени ли сте със вируса на ХИВ (СПИН)?*

Приемате ли някакви медикаменти към момента?*

Съгласни ли сте да Ви бъде проведено рентгеново изследване, ако има необходимост?*

Съгласни ли сте да бъдат правени фотографски снимки на Вашето лице и зъби, които са необходими за планиране и документиране на Вашето лечение?*

Кой ви насочи към нашата клиника?*

По какъв повод се обръщате към нас? Моля, опишете с няколко думи причината, поради която ни потърсихте.*

Имате ли някакви близки/познати/роднини, които се лекуват при нас?*

Бил/а ли сте в болница през последните 3 години?

Алергични ли сте към упойки, медикаменти, прах, плодове и зеленчуци и др.

С натискането на бутона „ИЗПРАТЕТЕ“ декларирам, че съм прочел/а и съм запознат/а с информацията в Условията за ползване на сайта, в това число, информацията относно обработката на предоставените от мен лични данни за целите на заявеното от мен медицинско обслужване.

Този уеб сайт използва бисквитки. Ако сте съгласни с това, моля продължете разглеждането.

Прочети повече